Nº da ordem Médico Enfermeiro Farmacêutico Médico Dentista Outro

Assinale toda a medicação concomitante dos últimos 3 meses incluindo auto-medicação.
Assinale todas as interacções medicamentosas suspeitas.
Nunca deixe de notificar por falta ou incerteza de alguns detalhes.

Descrição Data de início Duração Anos Meses Semanas Dias Horas Minutos Segundos Anos Meses Semanas Dias Horas Minutos Segundos Anos Meses Semanas Dias Horas Minutos Segundos Anos Meses Semanas Dias Horas Minutos Segundos Anos Meses Semanas Dias Horas Minutos Segundos Anos Meses Semanas Dias Horas Minutos Segundos Anos Meses Semanas Dias Horas Minutos Segundos Anos Meses Semanas Dias Horas Minutos Segundos

Nome
de marca Data de
início Data de
suspensão Via de
administração Dose
diária Indicação
terapêutica 1ª
Utilização?
Sim Não Lote

Nome
de marca Data de
início Data de
suspensão Via de
administração Dose
diária Indicação
terapêutica 1ª
Utilização? Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não

Reacções anteriores ao mesmo medicamento Sim Não Desconhece-se
Reintrodução do mesmo medicamento Sim Não Desconhece-se
Reacção idêntica quando da reintrodução Sim Não Desconhece-se
Reacções anteriores a outros medicamentos* Sim Não Desconhece-se * Especificar nos comentários

Suspensão do medicamento
Redução da posologia
Tratamento específico da reacção

Suspeita de interacção? Sim Não
Em caso afirmativo, qual?

Definitiva (certa) Possível Provável Improvável

Dados relevantes de:
anamnese, exames auxiliares de diagnóstico, alergias, gravidez ou outras e evolução da reacção adversa.